癫痫的治疗

       癫痫较主要的内科治疗是应用抗癫痫药控制癫痫发作。目前尚无对所有发作类型皆有效和能完全控制发作的抗癫痫药物。抗癫痫药只有控制发作的对症治疗效应，无消除病因和癫痫发生源的根治效应，故需长期应用。正规应用抗癫痫药才能提高疗效和减少不良反应。 (一)一般原则   1．癫痫未确诊前或仅发作1次，可以继续观察，不要开始应用抗癫痫药。   2．癫痫的诊断和治疗应在专科医生指导下进行。   3．抗癫痫药物应根据发作类型用药，不同的抗癫痫药有不同的抗发作机制，因此某种抗癫痫药只对某一种或某几种发作类型有效。   4．单一药物治疗原则 单药治疗已是国际公认的用药原则，单药治疗至少有65％以上的患者可以控制发作。其优点是：①避免药物间的相互作用；②不良反应少而且容易明确；③依从性好；④费用少；⑤可以提高生活质量。   5．一线药物应作为首选抗癫痫药使用 一线药物包括丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等。当一线药单药治疗失败时，可选用2个甚或3个一线药物联合治疗。一线药联合治疗不能满意控制的患者很少，约5%，这少数患者且多为Lennox-Gastaut综合征和West综合征等脑病患者。对这些少数被称作耐药癫痫或顽固性癫痫或难治性癫痫患者，可选用二线药物与一线药联合应用或替代一线药单独使用。   6．长期规则用药为了保持稳态有效血浓度，发挥较佳疗效，应长期规则用药。抗癫痫药治疗失败多是因用药不合理和不正规所造成，有条件时应测定所用药物的血浆浓度以确定。   7．抗癫痫药的应用需从小剂量开始，逐渐递增，一般约需时1周方可达到有效的血浆药物浓度。   8．应用抗癫痫药应了解较基本的药代动力学特点，包括半衰期、有效浓度范围、达峰浓度时间等，这些与疗效、不良反应有密切关系。每次用药间隔时间应短于其半衰期，否则难以达到稳态有效浓度。只有用药时间超过5个半衰期才能达到稳态浓度，此时才能发挥较大疗效。判断一个抗癫痫药是否有效，需要观察5倍于过去发作平均间隔时间，如患者每月平均发作2次，、至少应观察2．5个月。   9．儿童、老年人和孕妇以及慢性疾病长期应用其他药物的患者，在选用抗癫痫药和使用剂量时，应按具体情况确定。   10．随时观察和定期检测患者对药物的耐受性和不良反应，并作出相应的处理。 (二)抗癫痫药物     1．一线抗癫痫药物按照不同发作类型和患者具体情况可选用的一线药物：   (1)全面性强直阵挛发作、局限性发作伴有或不伴有继发性全面发作：可选用的有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠。   (2)失神发作、肌阵挛和失张力发作：丙戊酸钠。   (3)混合型发作：混合多种发作类型者宜选广谱抗癫痫药丙戊酸钠。   (4)苯巴比妥(phenobarbital)：WHo在我国和其他发展中国家应用苯巴比妥临床试验，证实在医疗条件、经济和文化发展滞后的地区，应用苯巴比妥能增高癫痫患者接受治疗的百分率，是值得推广的药物。苯巴比妥也属广谱抗癫痫药，其不良反应有影响患儿的学习能力和增加多动症等。    2．二线抗癫痫药物   (1)新开发的二线抗癫痫药有：氨己烯酸(vigabatrin)、拉莫三嗪(1am—otrigine)、加巴喷丁(gabapetin)、妥吡酯(topiramate)、噻加宾(tiaga—bine)、奥卡西平(oxcarbazepine)、唑尼沙胺(zonisamide)、司替戊醇(stiri—pento1)和左乙拉西坦(1evetiracetam)。老药用为二线药的有：氧异安定(clobazam)、乙酰唑胺(acetazolamide)和氟桂利嗪(flunarizine)等。由于新二线抗癫痫药仍未证实疗效和不良反应优于一线药等，所以仍把二线药物列为一线药的辅加抗癫痫药(adjunctivetherapy)。单药治疗有效的二线药物可作为一线药物治疗失败或不能耐受的替换药物。二线药物的疗效也是控制癫痫发作减少，对Lennox-Gastaut综合征和West综合征等脑病患者的智力进行性衰退等非癫痫发作症状无益。在新二线抗癫痫药中，拉莫三嗪、妥吡酯和左乙拉西坦与丙戊酸钠同属广谱抗癫痫药；氨己烯酸因其向心性视野缺损应作为较后选用的二线抗癫痫药。拉莫三嗪和奥卡西平对肌阵挛发作效果较好。老二线抗癫痫药氧异安定和乙酰唑胺当其他药物治疗失败时，对全面和局限发作有时有效，氟桂利嗪也有用于治疗儿童期获得性癫痫性失语(LandauKleffner综合征)。(2)二线抗癫痫药的适应证：二线抗癫痫药的适应证是耐药癫痫发作(drug-resistentepilepticseizures)。  (三)抗癫痫药物治疗中的监测   1．开始用药前应作脑电图、血常规及肝、肾功能检查，作为基础记录。   2．治疗过程中应定期随访，发作频繁者应每2周、一般患者应每月随访1次。应询问发作频率的增减、发作类型有否变化、是否有不良反应以及是否按医嘱服药。   3．肝功能每3个月测1次肝功能。丙戊酸钠有出现致死性肝中毒的可能，应每月测肝功能1次。   4．血常规应每3个月测1次。用卡马西平者偶致再生障碍性贫血的出现率为2／57．5万，应定期测全血细胞。   5．脑电图可每6个月检查1次。发作次数增多时应及时作脑电图检查。   6．血药浓度有条件的医院在下列情况可以测药物血浓度：①治疗开始估计已达到稳态血浓度时，作为基础；②确定依从性；③确定剂量相关的不良反应；④多药治疗加用或停用1种抗癫痫药时；⑤未能控制或治疗中发作增多者；⑥患者具有可能使药物浓度改变的情况时，如低蛋白血症、妊娠、肾功能不全、肝功能不全、胃肠道疾患等。 (四)开始用药和终止用药    l．第一次癫痫发作开始用药 只有强直一阵挛发作的第一次发作时需考虑开始用药，一般原则是：①先前有肌阵挛、失神或局限性发作的病史；②脑电图有癫痫样波；③存在先天性神经系统缺陷；④患者不愿再有发作，能排除因酒精和药物(如苯二氮革类)戒断等因素所致的偶发癫痫发作。   2．终止抗癫痫药停用抗癫痫药目前还没有公认的标准，应视患者的具体病情决定。一般于发作完全控制后再继续按原剂量服用2～3年方可考虑停药，青少年肌阵挛癫痫以5年为宜，儿童良性癫痫1年即可。应逐渐停药，停药的过程为0．5～1年。停药后复发率为20％～40％，多出现在停药后2年以内。 (五)癫痫的外科治疗    20％的癫痫患者药物治疗无效时，可以考虑外科治疗。   1．适应证①正规充分抗癫痫药物单药或多药联合治疗2年以上，证明无效者；②影像学检查颅内有结构性病变，其部位是对患者脑功能影响不严重的区域可以进行手术治疗。   2．禁忌证①原发性癫痫；②病灶部位位于重要脑功能区如运动皮质、语言中枢；③智商低于70；④进行性内科或神经系统病变；⑤病灶对侧半球功能障碍，包括记忆力、认知功能及心理功能。 (六)癫痫持续状态的治疗        在癫痫持续状态中80％)9惊厥持续状态，如持续30分钟以上会造成全身及神经系统损害，病死率达10％～12％。所以应尽可能在短时间内控制发作。    1．一般处理对癫痫持续状态的患者应做紧急处理。首先应判断呼吸道是否通畅，循环功能和其他生命体征是否稳定，并作血常规及生化检查，如有异常应做相应处理。   2．迅速控制癫痫发作 选用合适的抗癫痫药，原则是：①静脉用药；②可以快速通过血脑屏障进人大脑；③在脑内维持时间长。一般不用肌内注射，因吸收不稳定，难以维持有效血浓度。婴儿可以直肠用药。应一次用足够剂量达到完全控制发作的目的，切忌少量多次重复用药。首选苯二氮革类药物。成人安定10mg静脉注射(每分钟不超过2mg)可使85％的患者在5分钟内控制发作，儿童为0．1～1．0mg／kg。应注意静脉注射速度过快可抑制呼吸。如无效可于20分钟后再用同一剂量。也可用安定40rng溶于250ml生理盐水中缓慢静滴，应注意将安定快速加于生理盐水中可成为混浊液，此时应先用10ml注射用水稀释安定，而后边摇荡输液瓶边缓慢加人稀释后的安定注射液。也可用苯妥英钠，用量为20mg／kg，静脉注射，速度不应过快，应低于50mg／min，可在10～30分钟内使41%～90％的患者控制发作。应同时监测血压及心电图。   3．发现和处理诱因和病因 在处理发作的同时就应开始积极寻找诱因或病因，并及时做相应的处理。完全控制发作后，应建立正规抗癫痫药治疗方案，避免再发。