外伤性癫痫的手术治疗

概念 癫痫（epilepsy EP）是一种常见病  以发作性  短暂性  重复性及通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征   癫痫是危害较大的神经系统疾病   其发病率在4‰-6‰颅脑创伤后继发癫痫即创伤后癫痫(posttraumaticepilepsy   PTE)是颅脑创伤后较严重的并发症之一   也是症状性癫痫中较常见的一种类型   外伤性癫痫在闭合性脑外伤中的发病率为2％～5％   但在开放型颅脑外伤的患者中的发病率可达50％非痫性发作（Non-epileptic seizures NES）大约20%-25%的NES被误诊为PTE   10%的PTE被误诊为NES（晕厥   癔症   精神源性发作   睡眠障碍   偏头痛   锥体外系疾病   中毒等）全身强直-阵挛和复杂部分发作后20-40分钟催乳素升高症状性癫痫（继发性癫痫secondary epilepsy）有明确病因和脑器质性病变的癫痫  越来越多的药物难治性癫痫被证实为症状性癫痫  其中脑血管疾病、外伤  肿瘤和皮质发育障碍是难治性癫痫的重要病因  已有结果表明  对影像学上有明确改变的患者进行外科手术可以取得更加满意的疗效  即使是在患者已经发展成为全面性发作的情况下仍可取得较好疗效药物难治性癫痫   2种一线抗癫痫药物正规治疗无效(血药浓度在有效范围)   每月至少4次以上   至少观察2年   仍不能控制且严重影响日常生活者   其中半数患者常需外科干预颅脑创伤后早期出现的反复痫性发作(posttraumaticseizure   PTS)    PTS是指因颅脑创伤后当时的病理生理变化而产生的临床发作   将来并不一定会发展成为PTE   对于伤后有过一次早期癫痫发作的患者   其在2年之内发展成为外伤性癫痫的概率为86％颅脑创伤后间脑性癫痫  又称植物神经性癫痫   发作前一般为无客观表现的自主神经症状如心悸  出汗  阵发性烦躁不安  面部潮红  发作性血压升高  流泪  流涎  心动过速等表现   间脑性癫痫病灶位于脑深部  脑电图不易查出痫性电活动   在国际癫痫分类中未定为一个独立的类型  而是列为单纯部分发作类型中   这是一种不同病因引起的下丘脑病变导致的周期性发作的植物神经功能紊乱的综合征病灶（primary focus）  影像学可以发现的囊肿 瘢痕 软化灶  异物等    本身多不放电致痫灶（epileptogenic focus）  功能检查可以发现的放电区域   部分可以与病灶重叠   多数位于病灶周围1-2cm镜灶 （mirror focus）当一侧大脑皮质有爆发波的局灶时   在对侧半球的对称部位亦出现继发性爆发波局灶   后者对于前者的镜像关系RISK FACTORS急性硬膜下，硬膜外或实质内血肿开放-凹陷性颅骨骨折伴实质内损伤伤后头24h内癫痫发作GCS＜10穿通性脑损伤有明确的酒精滥用史CT有明显的皮质（出血性）挫伤                                           From:Handbook of Neurosurgery five EditionRELATED FACTORS创伤严重程度直接相关开放性颅脑创伤患者PTE发生率为73．58％ >闭合性颅脑创伤患者PTE发生率为5．12％受伤时年龄越小越易出现痫性发作越靠近大脑皮层危险性越高  大脑皮层的严重挫伤、皮层一皮层下损伤  运动区附近  额颞叶受损均易引起癫痫  中央回较其他皮层受损更易发病时间分类根据外伤性癫痫发作的时间A 伤后即刻癫痫 (24 h内)B 早期癫痫  伤后≤7天  病因可能为颅内出血   凹陷骨折刺激、脑水肿等继发脑内兴奋性和抑制性神经递质比例失调所致C 晚期癫痫  出现于伤后1周以上乃至数年  此类癫痫多与脑组织瘢痕形成    脑内异常信号传递网络形成等有关早期痫性发作   脑水肿   局部脑组织缺血   颅内血肿   凹陷性骨折→ 微环境生化改变晚期癫痫发作     颅内异物  局限性脑萎缩 脑软化灶  外伤性蛛网膜囊肿  硬膜下积液 脑（室）穿通畸形  术后粘连  脑膜-脑瘢痕形成等引起发作类型PTE可表现为多种发作类型A 全面性发作（全面性强直阵挛发作GTC   旧称 大发作）额叶损伤 多见   且易出现癫痫持续状态B 部分性发作（旧称  局限性发作）   区别失神发作（旧称  小发作）分为简单部分发作（无意识障碍）复杂部分发作（意识丧失或自动症）C 部分性发作继发全面性发作D 颅脑刨伤后颞叶癫痫罕见   其多发于儿童  可能与颅脑创伤后年轻患者的海马更易受损有关辅助检查病灶定位   致痫灶定位   功能定位常规脑电图(EEG)24小时动态脑电图长程视频脑电图 （VEEG）CT  MRIMRS  fMRI  MEGWADA试验(颈内动脉异戊巴比妥试验，优势半球确定，用于大面积切除时） 蝶骨电极脑电图颅内电极脑电图偶极子定位方法CTMRIMRS      磁共振波谱是一种可以反映活体脑组织生化代谢的无创性检查方法fMRI      脑功能磁共振成像(fMRI)对血红蛋白的氧合状态和血流变化很敏感PET       发作间期放射性分布减少而发作期增加的区域   可确定为癫痫灶 SPECT   具有的瞬间脑血流灌注显像功能PET/CT  同一时间完成CT的解剖影像扫描和PET的功能影像扫描MEG      实时记录脑电生理变化   通过与MRI信息整合建立脑功能的解剖图像   它具有很高的时间分辨率和空间分辨率   脑磁图定位与侵入性电极的定位符合率在80％以上   并可进行运动  语言  视觉  听觉等功能区显像  PTE治疗外伤性早期癫痫病   因治疗  包括清除颅内血肿  整复粉碎凹陷性骨折  治疗脑水肿和纠正酸碱平衡  同时给予副作用不大的抗癫痫药物外伤后晚期癫痫   具有自然痊愈趋势  约2／3的病人在维持适当抗癫痫药物作用下  能够较满意地控制发作   但在系统药物治疗下仍频繁发作且程度比较重  定位相对准确及痫灶较局限的患者  可以考虑手术治疗外伤性癫痫属于继发癫痫   脑内囊肿  脑膜脑瘢痕  软化灶  脑室穿通畸形  局限性脑萎缩伴相邻脑室扩张与局部癫痫的起源有关  范围较局限  因此手术切除这些致痫因素后疗效较好抗癫痫药物(AEDs)一线抗癫痫药   苯巴比妥   苯妥英钠   卡马西平   丙戊酸盐类   广泛应用二线抗癫痫药   拉莫三嗪   奥卡西平   加巴喷丁   托吡酯等    但新药一般价格较贵   目前主要用于难治性癫痫的辅助治疗   一般为次选药物   只能选择使用早期药物治疗高危人群在24h内即给予抗癫痫治疗可以降低73%的PTS发病率→用药持续1周→ 逐渐减药（穿通性脑损伤   发展为外伤后晚期癫痫   既往有癫痫史   开颅术后病人除外）→1周后不符合停药   维持6-12个月抗癫痫药物治疗停药前建议行脑电图除外局部癫痫灶行为治疗 通过刺激心理表现来提高癫痫发作阈值生酮饮食 (ketogenicdiet   KD）是一种营养以脂肪为主的饮食   已被FDA认证并列为控制儿童顽固性癫痫的医疗食品   KD的疗效不仅仅局限于儿童癫痫的治疗   很多其   它对于不同年龄阶段的人群  不同类型的癫痫   甚至不同病因的癫痫都有一定的疗效手术适应症晚期癫痫→正规AEDs治疗→约40%-50%有医治的可能约15%的PTE→手术治疗1.晚期癫痫诊断明确    正规服用抗癫痫药2年无明显效果。2.临床   影像学   脑电图   脑磁图等检查能明确致痫灶    证实在一侧大脑半球有固定的   较局限的癫痫波起源   并与MRI和(或)CT检查发现的病灶   临床特点相符合    手术不致引起或加重原有的神经功能障碍者3.发作频繁的持续性局限癫痫   尽早手术   以免继发多灶性癫痫和智力改变   形成难治性癫痫4.虽然正规服药后控制尚可   发作为致残性发作   影响生命安全手术方式全麻（避免使用苯二氮唑类及巴比妥类）ECoG（皮层脑电图）监测下进行手术脑膜-脑瘢痕切除（切除病灶+周边致痫灶皮层）多处软膜下横切术 （语言侧皮质部分发作）皮层低功率电凝热灼术（位于功能区的致痫灶）立体定向破坏术 迷走神经刺激术（难以明确致痫灶）大脑半球切开术（wada实验证实对侧可以代偿）胼胝体切开术 （镜灶患者，使双侧放电不同步，易出现分离综合征）术后处理1  术后即刻发生的癫痫   短暂全面发作   可不处理    其余情况可用适量苯妥英钠或苯巴比妥2  连续使用地塞米松4mg Po q6h 满一周后逐渐减量3  抗惊厥药继续使用1-2年4 出院前查EEG   血清抗惊厥药浓度   神经精神学评估以下情况慎重手术多灶性（多源性）智商低下   强烈情绪不稳和承受力差   缺乏家庭支持