徐纪文 田鑫 王桂松 周洪语 王宇 江基尧 罗其中上海第二医科大学附属仁济医院神经外科（上海200001）[摘要] 目的 探讨应用脑立体定向引导微创手术选择性海马切除治疗颞叶内侧癫痫的方法的可行性。 方法 11 例内侧颞叶癫痫病例, 根据EEG、MRI、PET-CT等资料，初步确定癫痫灶位于一侧海马，然后在脑立体定向引导下置深部电极于海马，确认癫痫灶位于海马后即以深部电极为手术导向标志在显微镜下作选择性海马切除术。结果 随访1-2年疗效满意8例（72.7%），显著改善2例（18.2%），有效1例（9.1%）。术后无其他神经系统并发症，无死亡病例。结论 综合应用影像学、核素检查,海马深部电极植入记录海马脑电、对内侧颞叶癫痫灶定位可以明确诊断；癫痫病灶的起源精确定位于海马后，在脑立体定向引导下作单纯选择性海马切除治疗颞叶内侧癫痫可获得满意疗效。Abstruct Object The possibility and the procedure of selective microinvention Hippocapolotomy and amigdolotomy under guide of stereotactic tecnic have been disscused. Metheds 11 cases of MTLE which have been detected primarily that the focus originate in one side of temporally by EEG、MRI、PET-CT,were plased the deep brain electrodes inside the hippocampol under guide of stereotactic tecnic. If the EP focus was comfirmed in one side of hippocampol, the microneurosurgical Hippocapolotomy and amigdolotomy was introduced and the deep brain electrode acted as guiding mark. Results The 1-2years follow-up outcomes showed that the satisfaction were 8 cases (72.7%), significant improvements were 2 cases (18.2%), good were 1cases (9.1%),there were no serious complications and no death. Conclusion: Combined analys the CT,MR,PET and the deep brain electrode EEG can comfirm the EP focus in one side of hippocampol in some cases of MTLE. microinvention Hippocapolotomy and amigdolotomy under guide of stereotactic tecnic may benefit for this patients. Objective The purpose of this paper was to evaluate t he therapeutic mechanism, operative indications and surgical approach of selecti ve amygdalohippocampectomy (SLE) in the treatment of intractable temporal epilep sy. Method Data from 20 patients who diagnosed as having intractabl e temporal epilepsy by EEG and MR and received SLE were analyzed retrospectively . Results Trans-zygomaticotemporal base approach was adopted in 10 patients and trans-temporal pole approach for another 10 patients. Follow-up results demonstrated that satisfactory outcomes were obtained in all of these ca ses. No untoward surgical complication was observed. Conclusions By removing off the epileptic foci or cutting off the epileptic cycle, SLE could b e used to treat the patients with intractable epilepsy. It was also suitable for those whose depth EEGs were found to have epileptiform discharges or sclerotic changes in the hippocampus on MR imaging. Trans-zygomaticotemporal base approac h might be relatively safe for this surgery. J 颞叶内侧型癫痫是一种临床上较为常见的难治性癫痫，属于颞叶癫痫的一种,约占整个颞叶癫痫的80%.痫性放电起于海马或杏仁核,该病往往需要深部脑电确诊。由于病灶部位明确，手术切除海马后往往可以获得良好的疗效，因此，临床上有多位作者发展出各种选择性海马切除术的方式，如经外侧裂选择性海马切除术，去颧弓经颞底选择性海马切除术等。这些手术的创伤都较大，我们在工作中将脑立体定向检查手段与锁孔显微手术相结合提出一种新的选择性海马切除术，即:脑立体定向引导选择性海马切除治疗颞叶内侧癫痫.既明确了诊断,又利用脑立体定向手术置入的深部电极完成手术导向,因此手术创伤小，定位精确,方法简单,检查和治疗一次完成,疗效满意。 资料与方法1．一般资料 从2003年5月~2004年3月施行11例开放性脑立体定向手术引导的颞叶内侧型癫痫选择性海马切除术。其中男 7例，女4例。 年龄21～61岁，平均 32.5岁。病程3～42 年，平均9.6年。临床和常规脑电图均支持颞叶癫痫诊断，服用抗癫痫药3年以上，不能控制发作，其中使用单药治疗者2例,2药联用者5例,3药联用者4例,平均发作频率3-4次/月，均由神经内科医师确认为难治性癫痫。2．致痫灶定位 2.1术前致痫灶定位 应用奥地利EMS128 导视频脑电系统监测，记录正常服药情况下发作间期的脑电情况，再逐渐减药或停药，以便记录发作初始的脑电图，每个病人均需记录3次以上的自动发作时的脑电图。对比发作间期和发作期异常放电的形式和范围，分析发作期的异常放电，尤其是初始期异常放电，即临床发作前3秒内的脑电记录。对照异常放电的形式及对应的解剖部位，即可对致痫灶进行定位。每例病人均经过总数不低于3次的16导动态24小时常规脑电和至少1次的长时程128导视频脑电监测，CT及MRI等常规检查，辅助发作间期和美解眠诱导发作PET-CT检查，结合发作时的临床特征，初步确定致痫灶位于一侧海马。2.2海马深部电极的埋置 在核磁共振下定位下，应用leskell立体定向系统，选择海马头部为电极植入靶点，计算出靶点坐标，选择颞部可垂直置入电极的部位为穿刺中心点作直切口,局部麻醉下颅骨钻孔，经套管将针状4导深部电极头端植入靶点。记录海马脑电图半小时,海马脑电图的特征是慢化的阿尔法波,如在较深部电极处出现典型的棘波而较浅的电极波幅逐渐降低即说明癫痫的起源位于海马.可作选择性海马切除,如不能确定癫痫灶起源于海马,则作常规颞叶外侧面切除,不归入本组.3.选择性海马切除按装Leksell G型定向仪，使两颞侧的框架低于颚弓,面侧框架更换可插管的凸型框架，行MR扫描,分别从轴位和冠状位定位病变侧海马，需要注意的是冠状位的“Y”值必须与轴位的一致时两个位置的三维坐标才可能一样。病人采取气静全麻侧卧位，定向仪与Mapheo头架间以专用接合器接合，为使手术方便，第一次模拟进针时必须使穿刺针垂直于颞部头皮，暂撤去定向仪导向系统后以此点为中心作颞叶的“S”型头皮切口长约6cm，暴露颅骨后以铣刀铣开一2.5*2.5cm2大小的骨瓣。“+”字型切开硬膜，将PMT公司的四导深部电极按计算后的海马座标插入海马头部和体部，记录海马脑电图，在确认海马有痫性放电后，保持电极留在海马上并固定，撤去导向系统，在显微镜下切开颞中回皮层1cm,以细窄脑压板沿深部电极向深部分离，保持浅部和深部的通道一样宽度,在进入脑室前脑室壁较周围的白质稍韧，打开脑室壁后即可看到海马组织，自动脑压板固定后即可将海马足完整切除，进一步切除海马旁回，直到暴露环池的蛛网膜，手术即告结束。结 果1.深部电极脑电监测和定位情况 11 例病人行海马深部电极植入脑电监测，根据发作初始期异常放电的情况，脑电图表现为棘波、尖波或棘慢波。明确定位6例(55%), 定侧的9例( 82%) ；与MRI（海马有硬化表现）相符6例，不符2例，PET-CT相符者5例，不符者2例。 2.影像学资料术后CT、MRI检查，示海马头部完全切除。图: 4.术后病人随防：所有病人随访时间均超过1年,从12个月－23个月，平均15.4月,采用谭氏简明癫痫外科治疗效果评价表评定手术治疗效果,(谭启富,癫痫外科,P241,南京大学出版社)结果:疗效满意8例（72.7%），显著改善2例（18.2%），较差1例（9.1%）。所有病例无脑脊液漏、颅内出血及神经功能受损等并发症，无死亡病例。表1 难治性癫痫外科治疗效果评价 结果分类说明满意癫痫发作完全消失(100%)，除外术后早期几次癫痫发作显著改善癫痫发作减少75%良好癫痫发作减少50%较差癫痫发作减少25%-50%无改善癫痫发作减少<25% 讨论：选择性海马杏仁核切除术是治疗药物治疗无效的难治性癫痫的一种被广泛接受的方法.1958年,Niemeyer首次报道经颞中回入路选择性海马杏仁核切除术,之后Yasargil于70年代后期开展了经侧裂选择性海马杏仁核切除术并取得了满意的效果,该术式自80年后得到广泛的应用.Seeger于1980年首先采用颞下入路切除侧脑室颞角内脉络膜丛AVM,后此入路被用来作选择性海马杏仁核切除术,这些入路克服了广泛颞叶皮质切除带来的的较为严重的副作用,如视野缺损,感觉性语言障碍等,但是以上所列术式的创伤并不小,Yasargil的经侧裂入路选择性海马杏仁核切除术需要形成相应的骨瓣并充分打开外侧裂,而经颞下入路更需去除颧弓,切口本身的创伤更大.较近的研究表明, 脑内局部反复的同步放电可以相继点燃与其有解剖生理联系的其它脑区，形成一个相互影响相互强化而又可独立活动的癫痫神经网络，海马在颞叶癫痫中正是起重要作用的一个关键结构，海马结构的异常改变，如海马硬化，细胞坏死，凋亡，苔状纤维发芽，异常突触联系的建立，是癫痫的病理生理基础。杏仁核，海马，岛叶皮层，可能组成一个引起颞叶癫痫发作的功能单位，这些结构由于具有兴奋域值低，对外来兴奋有增殖和放大作用，容易被进入边缘系统的病理性冲动点燃。因此海马在颞叶癫痫中的作用有二：1.海马本身的低兴奋域值，2.来自广泛皮层的大量放电汇集到海马，使病理性放电得以引爆。我们的前期工作发现，术中皮层脑电图和深部脑电图检查发现有颞叶和海马放电者在先行切除海马后再测颞叶皮层原有的棘尖波消失，因此可以保留颞叶外侧部皮层，鉴于上述观点和观察，选择性海马切除有其充分的理论根据。颞叶内侧癫痫有比较典型的临床表现，30%～40%的颞叶内侧硬化病例在儿童早期(4岁内)有发热惊厥史或其他脑部损伤史，多在10岁左右发病，但亦有40岁以后发病者。其发作形式一般为复杂部分性发作，一般有先兆，为难以形容的上腹不适感，继而意识模糊、伴口、手的自动症如有响声的咂嘴、舔舌、吞咽、解扣脱衣、摸索口袋等，发作后对这些不能回忆。发作后往往有谵忘，有呈丛集式发作倾向，如在每一个月的某一周内每天有很多次发作，而在其他时间内发作稀少。多不抽搐，但也可有继发性强直阵挛发作，记忆可有逐渐下降趋势，病灶在优势半球时，有语言学习、记忆损害。在非优势半球时不明显。我们遵循的原则是，无论影像学的资料如何，只要临床上发作符合颞叶癫痫，特别是有口部的咀嚼症状和精神运动性发作者，深部脑电图探测到典型的大棘慢综合波即可行选择性海马切除。在选择手术时本组病例有以下两种情况：1.有典型的临床症状，头皮EEG记录有颞叶的棘波棘慢波，MR示同侧海马萎缩。2.有典型的临床症状，头皮EEG记录有颞叶恒定的棘波，棘怔波MR无阳性发现，但是术中深部脑电脑探测均有典型的癫痫波，对深部电脑阳性的病人不作颞叶外侧皮层切除术。在选择手术方式时，我们初期采用Yasargil的经外侧裂选择性海马切除术，但是在实际操作中我们发现该术式虽然对颞叶外侧面皮层没有影响，但由于需分离外侧裂颞叶，内侧皮层需要切开，因此创伤还是较大，而目前的微创手术由于有深部电极的指引，头皮切口和骨窗都可以作得相当小，术中很容易找到颞角和海马，由于骨窗小，手术部位深4.5~5cm。一旦骨窗位置开得不适当，在脑压板进入深部后很可能被骨统阻挡，致手术困难，因此，开始选择骨窗的部位非常重要，我们认为注意以下两点即避免这种尴尬的情况：1.按装框架时使耳边的侧方框架尽量下移，留出手术空间。2.皮肤切口设计必需在导向弓架的指引下选择，当穿刺针完全垂直于皮肤时的穿刺点为切口的中心。比较临床上常用的几种选择性海马切除术的术式：1.Yasargil的经外侧裂选择性海马切除术。2.江氏的去颚弓经颞底海马切除术。3.常规的颞叶骨瓣海马切除术。本组应用立体定向引导下选择性海马切除的方法，我们认为本组应用的方法有以下优点：1.皮肤切口、骨瓣小，病人术后恢复快，不用放置引流，第二天即可下地行走。2.由于应用立体定向技术，皮层切口同样很小，约1cm，寻找侧脑室和海马时，在定向引导下术者非常有信心。而用其它的手术方法，往往会对皮层或脑组织的造成损伤。3.由于癫痫病人脑压不高，在脑压板到达侧脑室颞角后可操作的空间较大，不影响操作。深部电极植入脑电监测可大大提高对致痫灶的定位率。在本组的11例病例中，术前长程视频脑电检查有9例双侧颞叶均有棘波发放，只有8例有偏侧性，MRI和PET检查仅提供参考作用。由于植入式深部电极可直接记录神经元的电信号，因而可更真实反映致痫灶的信息。我们对植入式深部电极脑电监测对癫痫灶定位的准确性通过术中皮层和深部电极记录的情况、手术效果评价及术后脑电监测的比较验证，发现深部电极植入脑电监测对致痫灶定位，在术前脑电检测和影像学检查的基础上，可以做到精确定位。术后疗效随访和脑电检测也证实了其定位的准确性。海马深部电极定位也存在一定局限性，一是有创的，有一定潜在风险；二是其监测的范围较局限，覆盖面小，会遗漏较弥散的异常放电信息。因此，其应用是建立在常规脑电图、MR或PET等的定位基础上。
